1. Nazwisko (wymagane)
2. Imię (wymagane)
3. Drugie imię
4. Data urodzenia
5. Miejsce urodzenia
6. PESEL
7. Imiona rodziców
Ojca
Matki
Adres stałego miejsca zamieszkania
Województwo
Miejscowość
Kod
Ulica,nr domu, nr mieszkania ulica
nr domu
nr mieszkania
Adres poczty elektronicznej (wymagany)
Telefon do kontaktu (wymagany)
Rok nauki (wymagane)
Kierunek kształcenia (wymagane)
Odległość internatu od miejsca zamieszkania w km
Załączniki do podania
Adres do korespondencji z rodzicami / opiekunami
Województwo
Miejscowość
Kod
Ulica,nr domu, nr mieszkania ulica
nr domu
nr mieszkania
Adres poczty elektronicznej (wymagany)
Telefon do kontaktu do opiekunów (wymagany)
Dodatkowe informacje / np. z kim chcę mieszkać, orzeczenie o niepełnosprawności, sytuacja materialna, stan zdrowia …./
D.Zostałem/am poinformowany/a, o tym, że:
1. używania pokoju i jego wyposażenia zgodnie z przeznaczeniem oraz wyłącznie do celu mieszkaniowego,
2. przestrzegania Regulaminu Internatu, przestrzegania poleceń Kierownika Internatu i wychowawców w zakresie obowiązującego regulaminu,
3. wpłacenia ustalonej kwoty zabezpieczenia finansowego oraz regularnego wnoszenia obowiązujących
opłat,
4. usuwania w trakcie najmu i niezwłocznie po jego zakończeniu, na własny koszt wszelkich szkód powstałych wskutek niewłaściwej eksploatacji przedmiotu najmu i jego wyposażenia,
5. utrzymania w należytym porządku pomieszczenia mieszkalnego i otoczenia jeżeli nieporządek wynika z mojego działania lub zaniechania obowiązków,
6. zabezpieczenia na własne potrzeby niezbędnych leków i środków opatrunkowych,
7. nie używania w pokoju mieszkalnym urządzeń, przedmiotów niebezpiecznych lub mogących wywołać zakłócenia w systemie wentylacyjnym, energetycznym, wodno-wodociagowym Internatu.
8. zwrotu przedmiotu najmu w stanie nie pogorszonym,
9. w przypadku nie uregulowania należności wynikających z pkt. 2 i 3 wyrażam zgodę na potrącenie należności z wpłaconego przeze mnie zabezpieczenia finansowego
Oświadczam , że zostałem/am poinformowany/a, o tym, że:

1. Administratorem moich danych osobowych podanych w podaniu jest Szkoła Policealna im. prof. Zbigniewa Religi w Olsztynie.
2. Z inspektorem ochrony danych mogę się skontaktować przez maila inspektor@medyk.olsztyn.pl
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia podania o przyjęcie do internatu.
4. Przyjmuję do wiadomości, iż podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne dla wzięcia udziału procesie rozpatrywania podania.
5. Przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w toku rozpatrywania wniosków odbywa się w oparciu o dobrowolnie wyrażoną zgodę (art. 6 ust. 1 lit. a) RODO).
6. Dane będą mogły być również przetwarzane niezależnie od wyrażonej zgody, w związku z dochodzeniem/obroną roszczeń (art. 6 ust. 1 lit. f) RODO).
7. Mam prawo do żądania od administratora dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych oraz prawo do złożenia oświadczenia o cofnięciu każdej wyrażonej zgody w każdym czasie. Cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8. Moje dane osobowe będą przetwarzane przez komisję przez okres nie dłuższy niż przez czas trwania procesu rozpatrywania podania. Moje dane osobowe będą mogły być przetwarzane przez okres przedawnienia roszczeń związanych z przetwarzaniem moich danych osobowych w celach określonych w powyższej deklaracji zgody.
9. Moje dane nie będą przekazywane do państw trzecich/organizacji międzynarodowych.
10. Moje dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany.
11. Przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uważam, że przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy prawa.
12. Brak powyższej zgody uniemożliwi nam rozpatrzenie podania.